PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

Tambah Pendaftaran

Nomor Induk Kependudukan
(16 digit, sesuai KTP)*

Nomor Kartu Keluarga*

Nama Lengkap
(sesuai KTP)*

Tempat Lahir (sesuai KTP)*

Tanggal Lahir (sesuai KTP)*

Bersihkan (dd/mm/yyyy)

Email*

No HP yang dapat dihubungi*

No HP kerabat yang dapat dihubungi*

Password (min 8 karakter)*

Ulangi password*

Captcha

Jl. Syech Nawawi Al-Bantani No.1, Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B). Kecamatan Curug, Kota Serang, Provinsi Banten.